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フライヤー裏面に代理店IDを記載している画像

■お名前

■メールアドレス(半角英数)

※メールアドレスを間違えると、振り込みできませんので、
　お間違えないようにお願いします。

  • ■代理店ID(半角英数)

▶ 代理店IDが不明の方はこちら

    代理店ID検索（訪問した店舗を都道府県から検索してください。「代理店ID」の枠に自動で入力されます。）

  • ・都道府県を選択
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■家具を購入したお店（都道府県から検索してください。）

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■振込先（銀行・郵便局どちらかを入力してください。）

  • 金融機関名
  • 支店名
  • 種類
  • 口座番号（半角数字）
  • 口座名義(全角カタカナ)
  • 郵便局名
  • 記号 - 番号（半角/ハイフンなし）
  • 口座名義(全角カタカナ)

■画像アップロード（家具購入時の領収書（レシート）とフライヤーの裏面の画像をアップロードしてください）

※購入から6か月以内に申請したレシートが有効です。
※1枚あたり3MBまで、最大2枚まで画像をアップロードできます。

■備考欄

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